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Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)

Bei der Borderline-Störung  handelt es sich um eine Persönlichkeitsstörung, die durch Impulsivität und Instabilität von Emotionen und Stimmung, der Identität sowie zwischenmenschlichen Beziehungen charakterisiert ist. Es handelt sich um ein schwerwiegendes psychiatrisches Krankheitsbild, das auch als emotional instabile Persönlichkeitsstörung des Borderline-Typs bezeichnet wird.

Betroffene erleben sich als Opfer ihrer eigenen heftigen Stimmungs- und Gefühlsschwankungen, was zu extremer innerlicher Anspannung führen kann, die dann als unerträglich und peinigend erlebt wird. Viele setzen selbstschädigende Verhaltensweisen ein, um diese Anspannung zu verringern. Vor allem Schmerz spüren viele während der extremen Spannungsphasen kaum oder nur sehr wenig. Selbstverletzungen, Drogeneinnahmen und hoch riskante Aktivitäten lindern die Anspannung sofort, werden dadurch jedoch rasch zu suchtartigem Problemverhalten. Menschen, die an einer Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden, fühlen sich innerlich zerrissen, haben ein gestörtes Selbstbild und eine gestörte Körperwahrnehmung. Sie leiden unter massiven Ängsten vor dem Alleinsein und instabilen Beziehungen.

 

Die Bezeichnung Borderline-Persönlichkeitsstörungen (borderline: "Grenzlinie) hat ihren Ursprung daher, weil man Betroffene nach psychoanalytischem Verständnis in eine Art Übergangsbereich von neurotischen und psychotischen Störungen ansiedelte, da Symptome aus beiden Bereichen identifiziert wurden. Nach dem Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (WHO), gilt die Borderline-Persönlichkeitsstörung heute als eine Unterform der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung. Die Störung tritt häufig zusammen mit anderen Persönlichkeitsstörungen auf (Komorbidität).Das Wissen über das Erkrankungsbild ist in den letzten Jahren erheblich gewachsen. So gilt als gesichert, dass ein Zusammenspiel zwischen genetischen Faktoren und in vielen Fällen frühen traumatischen Erfahrungen für die Entstehung der Borderline-Störung verantwortlich ist. Über die Hälfte der Betroffenen berichtet von schwerwiegendem Missbrauch, über 60% von emotionaler Vernachlässigung, fast alle aber über ein soziales Umfeld, in welchem sie sich in hohem Maße als fremd, gefährdet und gedemütigt erlebt haben.

 

An einer Borderline-Störung leiden etwa 3 Prozent der Bevölkerung. Die ersten Anzeichen treten meist schon im Jugendalter auf. Es scheinen etwa gleich viele Männer wie Frauen betroffen zu sein, auch wenn sich deutlich mehr Frauen in eine Therapie begeben. Mehr als 60% der Betroffenen hat mindestens einen Suizidversuch verübt, was die Wichtigkeit einer Behandlung verdeutlicht.

Ursachen

Heute wird davon ausgegangen, dass genetische Faktoren einen erheblichen Anteil an der Entstehung der Borderline-Störung haben. Zugleich fördern bestimmte Lebenserfahrungen, ungünstige Grundeinstellungen und schädliche Verhaltensmuster die Entstehung und Aufrechterhaltung dieser Persönlichkeitsstörung. Besonders häufig finden sich in der Biografie der Betroffenen sexuelle Gewalterfahrungen (65%) und/oder körperliche Gewalterfahrungen (60%) und/oder schwere Vernachlässigung (40%). Oftmals werden diese Erfahrungen bereits in der (frühen) Kindheit gemacht. Sie führen zu konkreten Veränderungen im Gehirn.

Es konnte gezeigt werden, dass das Gehirn von Borderline-Patienten teilweise anders arbeitet als das von gesunden Menschen. Beobachtet wurden Aktivitätsveränderungen in der Amygdala (Mandelkern), einer Region im Gehirn, die u.a. für die Verarbeitung von Stress, Gefahrensignalen und von Ängsten zuständig ist. Diese Gehirnstruktur ist bei Borderline-Patienten kleiner und zusätzlich übererregbar.


Auch in anderen Strukturen des limbischen Systems wie dem Hippocampus, der sich am inneren Rand des Temporallappens befindet, zeigen sich bei Borderline-Patienten Veränderungen, die für Fehlsteuerungen emotionaler Reaktionen angesehen werden.

 

Zudem wurde belegt, dass bei Borderline-Patienten – ebenso wie bei Patienten mit anderen Persönlichkeitsstörungen – die Aktivität des serotonergen Systems vermindert ist, das cholinerge System sowie die hypothalamisch-hypophysiäre Stressachse empfindlicher reagiert.

Krankheitsbild

Borderline-Patienten leiden unter Störungen der Affektregulation, also die Unfähigkeit ihre inneren gefühlsmäßigen Zustände zu kontrollieren. Dabei dominieren äußerst unangenehme Spannungszustände, die zuweilen als unerträglich empfunden werden. Um diesen Zustand zu verändern, entwickeln Borderline-Patienten bestimmte Strategien, wie Selbstverletzungen. Sie verletzen sich unter anderem dadurch, in dem sie sich mit Messern oder Rasierklingen in die Haut schneiden oder sich Verbrennungen zuführen. Doch auch Drogenkonsum oder andere gefährliche Verhaltensweisen wie beispielsweise balancieren auf Brückengeländern oder rasen auf der Autobahn werden als Methoden zum Spannungsabbau eingesetzt. Der Wunsch nach einem Zustand von Ruhe und Geborgenheit verleitet die Betroffenen zu diesen kurzfristig wirksamen Strategien und ruft in Situationen der Anspannung dieses Muster ab. Das kann zur so genannten „negativen Verstärkung“ führen: Da die Wirkung der Selbstverletzung mit der Zeit nachlässt, muss oft nach und nach häufiger und tiefer geschnitten werden, um die gleiche Wirkung zu erzielen. Die Formen der Selbstverletzung sind klar von Suizidversuchen zu unterscheiden. Ein Suizidversuch wird mit der gezielten Absicht durchgeführt, dem Leben ein Ende zu setzen, während die Selbstverletzung der Spannungsminderung und Selbstregulation dient.

Die intensive Anspannung hat eine stressabhängige Reaktion zufolge, die dazu führen kann, dass sich die Wahrnehmung des eigenen Körpers verzerrt oder gar auflöst. Dieser Zustand wird auch als „Dissoziation“ bezeichnet. Der Körper empfindet keine Schmerzen mehr, manche Betroffene sehen sich wie im Nebel, Geräusche klingen gedämpft und manchmal sind Betroffene nicht mehr in der Lage, sich zu bewegen oder zu sprechen. Es können auch optische oder akustische Halluzinationen auftreten. Den Borderline-Patienten selbst ist meistens bewusst, dass es diese Stimmen oder Erscheinungen in der Realität nicht gibt und sie vermeiden es, Außenstehenden über diese so genannten „Pseudohalluzinationen“ zu berichten.

Neben den Spannungszuständen verspüren Borderline-Patienten auch intensive aversive Emotionen wie Schuld, Scham, Ohnmacht und Selbstverachtung. Diese Gefühlswelt beeinflusst die zwischenmenschliche Interaktion und beeinträchtigt ihr Beziehungsleben. Die großen Schwankungen im Selbstwertgefühl erschweren eine zufriedenstellende Beziehung. Die Angst vor dem Verlassenwerden ist ein zentraler Aspekt der Erkrankung und kann ein existentielles Ausmaß annehmen. Häufig besteht eine Ambivalenz, also ein Nebeneinander von Sehnsucht nach Geborgenheit und Zuwendung und stark ausgeprägter Angst vor eben dieser sozialen Nähe. Die ständigen scheinbaren Unsicherheiten im zwischenmenschlichen Bereich, führen wiederum zu Spannungszuständen. So erhält sich ein fortlaufender Kreislauf. Ein Ausbrechen ist für die Betroffenen alleine selten möglich. Oft scheitert partnerschaftliche Beziehungen, weil der gesunde Partner mit den Gefühls-, Stimmungs- und Selbstwertschwankungen des Borderline-Patienten nicht zurechtkommt, aber auch zwischenmenschliche Probleme am Arbeitsplatz wirken sich negativ auf die soziale Funktionsfähigkeit aus.

Eine Borderline-Störung tritt nur selten einzeln auf, sie wird oft von Depressionen und/oder Angststörungen

(v.a. posttraumatische Belastungsstörungen) begleitet. Auch können Schlaf- und/oder Ess- und Trinkstörungen (Ess- und Brechattacken sowie Magersucht) auftreten. Borderline-Persönlichkeiten sind häufig abhängig von Alkohol und Drogen, oder leiden unter Zwangshandlungen, wie etwa zwanghaftem Duschen. Häufig treten zusätzlich auch andere Persönlichkeitsstörungen auf.

Therapie

Die wichtigste Komponente der Behandlung einer Borderline-Störung ist die Psychotherapie. Zusätzlich kommen bestimmte Medikamente zum Einsatz.

Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist, dass alle Aspekte und Ausprägungen der Erkrankung bei dem Patienten erfasst werden. Die zu behandelnden Aspekte werden der Wichtigkeit nach geordnet. Vorrangig behandelt werden grundsätzlich Suizidgedanken oder -versuche, sowie Gedanken oder Verhaltensmuster, welche den Fortgang der Therapie gefährden könnten. Die weitere Ordnung ergibt sich aus der individuellen Situation des Patienten. Egal welche Therapieform letztendlich ausgewählt wird, werden zwischen dem Patienten und dem Therapeuten bestimmte Therapievereinbarungen getroffen. Das sind beispielsweise klare Regeln, die festlegen, wie mit Selbstmordabsichten oder Suizidversuchen, aber auch bei anderen Krisen umgegangen wird.

Es können verschiedene Therapiemethoden kombiniert werden, also Einheiten in Einzeltherapie und Gruppentherapie, z.T. auch medikamentöse Therapie und Möglichkeiten der Krisenintervention in Form von telefonischer Beratung. Die Dauer der verschiedenen Therapieformen ist unterschiedlich. Je nach Art und Schwere der Störung und nach Wahl der Therapiemethode dauert eine Behandlung zwischen mindestens einem und etwa drei Jahren. In der Regel wird aber bereits zu Beginn der Behandlung ein Zeitplan aufgestellt.

Es existieren verschiedene Therapieformen, die auf unterschiedliche Schwerpunkte der Erkrankung abzielen.

Dialektisch behaviorale Therapie (DBT)

Die DBT integriert Methoden aus verschiedenen Bereichen, wie der Verhaltenstherapie, der kognitiven Therapie, der Gestalt- und Hypnotherapie und aus dem Zen. Es gibt bei dieser Behandlungsform Einzel- und Gruppentherapie sowie Supervision. Je nach Art des Verhaltens oder des Problems wird die adäquate Methode ausgewählt. In drei Therapiephasen werden unterschiedliche Behandlungsziele verfolgt: In der ersten Therapiephase stehen schwerwiegende Störungen der Verhaltenskontrolle im Vordergrund. Hier werden je nach Bedarf auch Fertigkeiten trainiert, die eine Problemlösung für den Patienten ermöglichen, z.B. Fertigkeiten zur Stresstoleranz, zur Gefühlskontrolle, zwischenmenschliche Fertigkeiten, Selbstwertsteigerung und Körperwahrnehmung. In der zweiten Therapiephase werden schwerwiegende Störungen des emotionalen Erlebens bearbeitet und in der dritten Therapiephase Probleme der Lebensführung behandelt.

Schematherapie / schemafokussierte Therapie (SFT)

Die SFT geht von der Annahme aus, dass auf Grund ungünstiger Kindheitserlebnisse früh entstandene Schemata die Hauptursache für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen darstellen. Diese Schemata liegen auf einer tiefen, dem Bewusstsein schwer zugänglichen Ebene und sind stark mit negativen Gefühlen verbunden. Man vermutet, dass Borderline-Patienten zwischen fünf unterschiedlichen Schemata wechseln.

Das Ziel der Behandlung ist, dass die unbewussten Schemata geändert werden und der Patient wie ein „gesunder“ Erwachsener agieren kann.

Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)

Die MBT basiert, auf der Annahme, dass das Hauptproblem in einer mangelhaften Ausprägung der Subjekt-Objekt-Differenzierung liegt. Die Fähigkeit, eigenes Erleben in einen verstehenden Zusammenhang zu stellen ist gestört. Ebenso mangelt es an der Fähigkeit, innere Vorgänge bei anderen Menschen zu erkennen und zu verstehen. Daher zielt die MBT auf eine Verbesserung dieser Fähigkeiten. Dadurch kann die Affekt- und Impulskontrolle gesteigert werden, was sich automatisch positiv auf das Beziehungsleben auswirkt.

Transference Focussed Therapy (TFP; übertragungsfokussierte Psychotherapie)

Die TFP basiert wie die MBT auf der Annahme, dass das Hauptproblem in einer mangelhaften Ausprägung der Subjekt-Objekt-Differenzierung liegt. Der Begriff „Objekt“ bezieht sich hierbei auf den Partner, der auf die Äußerungen und Handlungen des „Subjekts“ (den Borderline-Patienten) eingeht und reagiert.In der Therapie wird versucht, eine gestörte Objektbeziehung, die oft in der Kindheit entstanden ist (Beziehung zu Eltern, Pflegeeltern, usw.), auf den Therapeuten zu übertragen und dadurch aufzuarbeiten.

Medikamentöse Therapie

Es existieren keine Medikamente, die eine Borderline-Störung alleine heilen können. In den letzten Jahren wurde aber festgestellt, dass es durchaus Medikamente gibt, welche stabilisierend und unterstützend eingesetzt werden können. Dazu gehören Stimmungsstabilisierer, bestimmte Antipsychotika und – im Zusammenhang mit zusätzlichen Angststörungen oder Depressionen – so genannte SSRIs (Selektive-Serotonin-Aufnahme-Hemmer).

Auch wenn die Borderline-Störung im akuten Zustand mitunter lebensbedrohlich sein kann und sowohl die Betroffenen wie auch das Umfeld in starke Mitleidenschaft gezogen werden, ist die Prognose auf lange Sicht eher günstig. Neuere Studien konnten zeigen, dass nach sechs Jahren etwa 50% und nach 10 Jahren etwa 90% der Betroffenen die notwendigen Kriterien nicht mehr erfüllen. Allerdings blieben Einschränkungen im privaten und beruflichen Kontext auch nach 10 Jahren noch bestehen.

 

Eine Voraussetzung für eine gute Prognose ist jedoch, dass die Störung frühzeitig erkannt und fachkundig behandelt wird. Des Weiteren ist es wichtig, dass eine Therapie nicht abgebrochen wird.

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